Boeing 737 500 havaroval. Pilot neměl letět

Večer 17. listopadu 2013 se na letišti při přistání zřítilo osobní letadlo Boeing 737-500 společnosti Tatarstan Airlines provádějící pravidelný let U9363 na trase Moskva (Domodědovo) - Kazaň. K havárii došlo během průletu. V důsledku toho zemřelo 50 lidí.

Co se stalo

Přepis rozhovoru posádky před pádem:

Druhý pilot: To je ono, tady je dráha pod námi. Ne, jdeme vysoko.

FAC: Going around, non-landing position.

Druhý pilot: Rustikální? Rustikální?!

Druhý pilot: Kde jsme?

Poté je slyšet děsivý praskavý zvuk a nahrávání je přerušeno. Dopravní letadlo letecké společnosti „Tatarstan“ narazilo do země rychlostí 450 km / h téměř v pravém úhlu a začalo hořet. Ti na palubě neměli šanci přežít.

Jak piloti později vysvětlili, samotná skutečnost průletu na letišti v relativně nekomplikovaných povětrnostních podmínkách se mohla stát důvodem pro vysvětlení leteckou společností.

Rachot, křik, oheň. Kazanské letiště je naléhavě uzavřeno, příbuzní cestujících ve velmi krátké době se o incidentu dozví. Neexistuje žádná naděje, že alespoň někdo byl při letecké havárii zachráněn.

Nejmenší

Nejmladším cestujícím na palubě havarovaného Boeingu byla 11letá nevlastní dcera slavného komentátora Romana Skvortsova Dáša. Odletěla do Kazaně se svou matkou Ellinou Artashinou.

Roman se setkal se svou budoucí manželkou na finále Gagarinova poháru o něco více než rok před havárií letadla. Vztah na dálku pár nevyděsil: odletěla do Moskvy, navštívil Kazan. Na konci října 2012 odehráli nádhernou hlučnou svatbu s 80 hosty a přestěhovali se do Moskvy.

Jeho vlastní manželky zůstaly v Tatarstánu, takže lety Elliny a Dáši byly běžnou věcí. Před touto cestou dívka doslova odpočítávala dny.

Tři dny - a Kazaň.

Tak zábavné, že se mi chce plakat, - napsala Dasha na své stránce ve „VKontakte“.

Těsně před letem napsala: „Všechno je se mnou v pořádku.“ Vyfotili jsme se s matkou na palubě Boeingu a odletěli. Let z Moskvy do Kazaně trvá asi hodinu a půl. Roman čekal na Veverku (jak láskyplně nazýval svou ženu), aby oznámil přistání, když přišel hovor od její matky.

Board z nějakého důvodu dlouho nepřistává. Bojím se, “řekla žena.

Připojil jsem se k internetu a narazil jsem na záznam o leteckém neštěstí v Kazani a smrti 50 lidí. První myšlenka, stejně jako většina lidí, je: „Pravděpodobně špatný let.“ Jak se ukázalo později, tenhle.

I rok po tragédii muž řekl, že každý den se vrací domů a ze zvyku se otočí: „Ahoj, děvčata, jsem doma.“ Skvortsov také řekl, že v minulém čase nikdy nebude moci mluvit o Ellinovi a Dáši.

Kazanský zázrak

Mezi cestujícími na palubě Boeingu byl Mstislav Kamašev. V roce 2000 se proslavil po celém Rusku. Faktem je, že tehdy 13letý Mstislav vstoupil na Kazanskou státní univerzitu na Fakultě výpočetní matematiky a kybernetiky, kde mezi absolventy soutěžilo pět lidí. Chlapec vůbec nevypadal jako botanik: chodil na plavání a tenis, miloval hraní „střelby“ a chodil s přáteli. Vystudoval univerzitu ve věku 18 let, šel na postgraduální studium a současně pracoval v bance.

Cítím se šťastný. Mám všechno, co potřebuji, - řekl Mstislav.

Rok před tragédií se mladý muž oženil. Manželka Anastasia brzy řekla, že čeká dítě. K havárii došlo dva týdny před porodem. Výsledkem bylo, že v důsledku stresu u matky se dítě narodilo předčasně. Chlapec se jmenoval Daniel - manželka si toto jméno vybrala společně.

Ani smrt se nerozdělila

Abdullah a Maria Sibgatullin žili spolu 60 let. Vraceli se z vnuka z Kyjeva na letu přes Moskvu. Pár sibgatullinů bylo známo doslova v celém Tatarstánu a několik dní před havárií byli oceněni jako manželé s dlouhým životem.

Zaměstnanci společnosti EMERCOM pracují na místě havárie Boeingu-737 letecké společnosti Tatarstan, která se zřítila při přistání na kazašském letišti. 17. listopadu 2013. Foto: © RIA Novosti / EMERCOM Ruské federace

Společně pracovali v Kazanské továrně na střelný prach. Pár měl dvě děti a čtyři vnoučata. Když jsme odešli do důchodu, věnovali jsme se výchově a rádi jsme trávili čas v „jejich prodejně“ - malé zahradě poblíž domu. Maria obchodovala se svými plodinami na trhu. Jak později řekli známí se Sibgatulliny, nešlo o zisk, ale o touhu mluvit se svými vrstevníky.

Slavný cestující

Po havárii letadla řada médií napsala, že další psychický stres pro posádku mohl zajistit jeden vysoce postavený cestující, jehož přítomnost na palubě velitele letadla věděla. Ať už je to pravda nebo ne, je nyní nemožné zjistit, ale letadlo bylo skutečně synem hlavy republiky Ireka Minnikhanova, který letěl ze služební cesty ke své těhotné manželce.

O tři měsíce dříve, 16. srpna, se v Kazani široce oslavovala svatba Ireka a jeho milované Francouzky Antonia Guichardové. Mladí lidé se během studií setkali ve Švýcarsku, setkali se několik let a poté se rozhodli vztah legalizovat. Neradi šířili podrobnosti o svých osobních životech. Přátelé páru si vzpomněli, že i na služební cestě se vždy snažili cestovat společně.

Tři měsíce po havárii letadla zveřejnil šéf Tatarstánu na Instagramu fotku malé Adriany, dcery jeho nejstaršího syna.

„Všechno je v pořádku. Létáme“

Velitel lodi Rustem Salikhov si nikdy nestěžoval na problémy s letadlem. „Všechno je v pořádku. Létáme,“ vtipkoval od přátel, kteří hovořili o problémech v letecké společnosti. Říkalo se o problémech s letadly dopravce daleko za letištěmi.

Byl ženatý asi 20 let a v rodině zůstaly dvě děti. V roce 2013 měla nejstarší Kamila 18 let a nejmladší Lilya 10. Setkaly se s jeho manželkou, když byl ještě navigátorem, a ona byla letištní dispečerkou, která hlásila počasí. Rustem se však stal pilotem až v červnu 2010 a velitelem letadel v březnu 2013. Zároveň byl považován za nejzkušenějšího pilota v Tatarstánu.

Vdova po pilotu, Konvalinka, si později vzpomněla, že několik dní před tragédií byl její manžel obzvláště milující - snažil se strávit 100% času se svou rodinou. V předvečer spali až do poledne, což v této rodině není běžná věc. Poté se Rustem oblékl a odešel s tím, že se brzy vrátí.

Konvalinka se dozvěděla, že s letem od kamaráda byly nějaké problémy. O podrobnostech incidentu však nevěděla. Žena začala metodicky volat své nadřízené, kolegy - všechny, které znala. V určitém okamžiku kolegové potvrdili, že letadlo spadlo, ale podrobnosti nejsou známy - „Moskva neposkytuje informace.“ Žena se začala připravovat na letiště, když volali přátelé a požadovali, aby neřídili - odvezou je sami.

I když Konvalinka hovořila s vedením letecké společnosti, byla si jistá, že došlo k chybě, Rustem nebyl na palubě, nevyletěl, změnil se. Pouze když viděla, kdo je „oblečený“, žena si začala uvědomovat strašlivou pravdu.

Důvody

Zástupci Mezinárodního leteckého výboru v roce 2015 oficiálně oznámili důvody havárie. Zpočátku vyšetřovatelé vypracovali všechny verze - od technické poruchy až po teroristický útok. Jak se ukázalo, letadlo s 50 lidmi havarovalo kvůli „systémovým nedostatkům v práci posádek, leteckých společností a leteckých úřadů na všech úrovních“.

Po katastrofě Aksan Giniyatullin, generální ředitel letecké společnosti Tatarstan, připustil, že ve skutečném životě Salikhov nikdy nešel do druhého kola.

Aksan Giniyatullin, bývalý generální ředitel společnosti Tatarstan Airlines. Foto: © RIA Novosti / Maxim Bogodvid

PIC měl na tomto typu letadel více než 2 500 letových hodin, z toho 1 000 v noci. Druhý pilot Viktor Gutsul měl na tomto typu letadla 1900 letových hodin, více než 900 - za noc. Povětrnostní podmínky nebyly obtížné. No, tam byly mraky, ano. Ale viditelnost 5 000 metrů, suchá dráha, která byla také opravena pro univerziádu - obecně byly podmínky přistání téměř ideální.

Ihned po havárii začala letecká společnost kontrolovat všechny možné úrovně. Odborníci odhalili tolik porušení republikánského dopravce, že byla jen jedna otázka: jak by vůbec mohla tato letecká společnost existovat?

Již 31. prosince 2013 bylo zrušeno osvědčení provozovatele Tatarstánu, to znamená, že již neměly být provozovány žádné lety leteckých společností.

Zaměstnanci ministerstva pro mimořádné události a donucovacích orgánů pracují na místě havárie Boeingu 737 společnosti Tatarstan Airlines, který se zřítil při přistání na mezinárodním letišti v Kazani. 18. listopadu 2013. Foto: © RIA Novosti / Vladimir Astapkovich

Brzy poté začalo konkurzní řízení a prodej vozového parku. Poslední "kostra" (Tu-154) byla prodána zástupci dopravce za cenu drahého zahraničního automobilu - za 2,8 milionu rublů. Kromě letadla byly k dispozici čtyři motory.

odkaz

Boeing 737 s ocasním číslem VQ-BBN, který se dostal do leteckého neštěstí, vzlétl poprvé 18. června 1990. Společnost Tatarstan si pronajala letadlo v prosinci 2008 od řecké divize společnosti Ansett Worldwide Aviation Services. Dříve ji provozovaly společnosti z Francie, Ugandy, Brazílie, Rumunska a Bulharska. Letoun měl dobu letu 51 547 hodin 25 minut, od zahájení provozu provedl 36 595 přistání.

V 19:25 explodoval při přistání Boeing 737 500 (Tatarstan Airlines), který prováděl let číslo 363 z Moskvy do Kazaně. Podle předběžných údajů se během přiblížení k přistání vložka dotkla křídla země. Jak se ukázalo později, posádka nebyla připravena na přistání a požádala o povolení obejít, řekl RIA Novosti zdroj z bezpečnostních sil republiky.

Řídící letového provozu Kirill Kornishin (ve vysílání televizního kanálu „Rusko 24“): "On (pilot) mi nahlásil, že se chystá obejít, a dal jsem mu soupravu - vše podle dokumentů - to je vše. A on řekl, že má konfiguraci bez přistání. Dal jsem mu souprava, jak by měla být standardní Potvrdil to. A neopustil. Stalo se to za pár sekund. "

Na palubě bylo 44 cestujících a šest členů posádky.

Informace o oběti

Všech 50 lidí na palubě bylo zabito.

Mezi mrtvými je syn prezidenta Tatarstánu Irek Minnikhanov, šéf FSB Tatarstanu Alexander Antonov, manželka slavného sportovního komentátora Romana Skvortsova.

Seznam mrtvých je britská občanka Bull Donna Carolina (datum narození - 14. února 1960).

Horké linky jsou otevřené: 8 843 227 46 50, 8 800 775 17 17, 8 843 273 91 45.

Co je známo o letadle

Havarované letadlo bylo v provozu 23 let, první let uskutečnilo v roce 1990. Jeho ocasní číslo je VQ-BBN. Letadlo s tímto číslem loni nouzově přistálo v Kazani. Poté fungovaly senzory odtlakování interiéru.

Podle webu aviation-safety.net byli předchozími provozovateli letadel společnosti Bulgaria Air (od května 2008) a rumunská společnost Blue Air (od 1. září 2005). Od 17. prosince 2001 došlo u tohoto letadla, které bylo tehdy v provozu s leteckou společností Rio Sul, k leteckému incidentu v Brazílii. Celkově toto letadlo provozovalo sedm leteckých společností, včetně Tatarstánu.

Grigorij Busarev(ve vzduchu „Russia 24“): „Letěl jsem denním letem z Kazaně (do Moskvy) ... Letadlo přistávalo na letišti Domodedovo ... Chvělo se to ze strany na stranu ... Vypadá to jako turbulence, když se dostanete do vzduchu díra. Křídla se třásla ze strany na stranu a nos se neustále házel dolů “.

Ruslan Kalimullin (na jeho stránce v „ V kontaktu s " ): " Letěl jsem dnes s tímto letadlem z Kazaně do Moskvy v 15.20, přistál jsem na Domodedově, jako by byl stabilizační systém horizontu letadla nefunkční, pilot sotva vyrovnal loď před přistáním, při kontaktu se zemí jsme byli trochu sklouznuti, ale pilot se vyrovnal a já jsem se překročil. Co řekl jeden z cestujících v televizi, jako když přistávalo v Moskvě, letadlo mělo silné vibrace podél těla, takže to je pozorováno u všech starých automobilů během vzletu, vibrace nechodí kolem těla, ale podél vnitřního obložení, toto se často vyskytuje u letadel, která nebyla dlouho obnovována. Přísahal jsem, že nebudu létat na levné lety, což mě tentokrát ropucha uškrtila, abych si koupil letenku ne za 5 na normální let Aeroflot, ale na tuto za 3. Před nákupem letenky jsem nebyl příliš líný, abych zavolal, abych objasnil jaké auto tento let provádí. Myslím, že od Boeingu 500 by mělo být všechno v pořádku. A když se posadili, okamžitě jsem si všiml, že auto bylo opravdu už „unavené“ a trochu hloupé ... “

Pojištění

Odpovědnost společnosti Tatarstan Airlines je pojištěna společností Ak Bars Insurance, uvedl zdroj na pojistném trhu Prime. V souladu s leteckým zákonem je v případě smrti cestujícího výplata pojištění 2 miliony rublů plus 25 tisíc za pohřeb. SOGAZ zaplatí každý 2 miliony rublů za příbuzné zemřelých cestujících.

Vyšetřování

Podle předběžných údajů mohla být příčinou nehody chyba posádky, řekl agentuře RIA Novosti zdroj donucovacích orgánů. Mezi verzemi jsou také povětrnostní faktor a technická porucha. Roshydromet uvedl, že povětrnostní podmínky jsou pro tento typ letadel normální.

O skutečnosti nehody bylo zahájeno trestní řízení podle čl. 263 trestního zákoníku Ruské federace (porušení pravidel bezpečnosti silničního provozu a provozování letecké dopravy, které má za následek smrt dvou nebo více osob z nedbalosti). Probíhá vyhledávání „černých skříněk“. K ověření byly odebrány vzorky paliva, kterým byla vložka naplněna.

Později zdroj v Domodedově uvedl, že všechna letadla na letišti Domodedovo jsou natankována do stejné nádrže.

V 22:45 moskevského času byly dokončeny pátrací a záchranné operace na místě havárie.

Vyšetřovatelé dokončili vyšetřování havárie Boeingu 737-500 z listopadu 2013 na letišti v Kazani. Poté bylo zabito všech 50 lidí na palubě. Ruský vyšetřovací výbor (TFR) dospěl k závěru, že za tragédii mohou piloti Rustem Salikhov a Viktor Gutsul, ale jejich pronásledování bylo kvůli jejich smrti zastaveno. Obvinění bylo vzneseno proti vedení letecké společnosti Tatarstan a bývalému vedoucímu tatarského ředitelství Federální agentury pro leteckou dopravu - umožňovalo letounům nepřipravenou posádku. Hrozí jim až sedm let vězení.


Hlavní vyšetřovací oddělení ICR dokončilo vyšetřování trestného případu havárie Boeingu 737-500 v Kazani. Vyšetřování prokázalo, že „chybné akce“ pilotů vedly k leteckému neštěstí.

Připomeňme, že ke katastrofě došlo na kazašském mezinárodním letišti večer 17. listopadu 2013. Cestující Boeing 737-500 (registrační číslo VQ-BBN) společnosti Tatarstan Airlines letěl letem 363 z Domodědova. Během přistávacího přistání musela posádka obejít. Během přistání letadlo nečekaně havarovalo. Všech 50 lidí na palubě - 6 členů posádky a 44 cestujících - bylo zabito. Mezi nimi byli syn prezidenta Tatarstánu Irek Minnikhanov a bývalý šéf ředitelství FSB pro Tatarstán Alexander Antonov. Kromě Rusů byli oběťmi občané Ukrajiny a Velké Británie.

Po katastrofě Rosaviatsia zrušila osvědčení provozovatele od AK „Tatarstan“. Následně byl na republikánský dopravce prohlášen bankrot. Inspekce oddělení ukázala, že velitel letadla Rustem Salikhov a druhý pilot Viktor Gutsul mohli obdržet fiktivní osvědčení o absolvování leteckých kurzů. Odborníci Mezinárodního leteckého výboru označili důvod tragédie za nedostatečnou přípravu posádky, která při průletu udělala řadu chyb, v důsledku čehož se letadlo ponořilo a spadlo na přízemní.

Vyšetřování ICR potvrdilo, že velitel Boeingu „neměl dostatečné pilotní dovednosti a bylo mu umožněno provádět přepravu cestujících na základě padělaných dokumentů“. Podle šetření v roce 2009 zaslal Valery Portnov, který pracoval jako zástupce generálního ředitele Tatarstánu, dokumenty s nepřesnými informacemi o Rustemovi Salikhovovi tatarskému meziregionálnímu územnímu odboru letecké dopravy Federální agentury pro leteckou dopravu. Vedoucí tohoto oddělení (byl zrušen v roce 2014) Šavkat Umarov „z nedbalosti neorganizoval v září 2009 ověření pravosti a spolehlivosti osvědčení pilota komerčního letectví předloženého leteckou společností.“ "Výsledkem je, že Salikhov, který nemá základní znalosti, dovednosti a zkušenosti pilota, začal provádět leteckou přepravu cestujících jako pilot letadla," uvedlo vyšetřování.

Kromě toho ICR stanovilo, že Valery Portnov a hlavní pilot letecké společnosti Viktor Fomin „neposkytli panu Salikhovovi řádný výcvik, ale místo toho vyslali nepřipraveného pilota, aby získali status velitele letadla“. Výsledkem je, že v roce 2012 se Rustem Salikhov stal velitelem letadla. 17. listopadu 2013 to byl pan Salikhov, kdo „přivedl letadlo do obtížné prostorové polohy“. Druhý pilot Viktor Gutsul zároveň „nepřevzal nad sebou kontrolu“. „Výsledkem je, že Salikhov v případě nouzové situace, porušení pravidel pilotáže, svými činy umožnil havárii letadla,“ uvedl ICR ve svém prohlášení.

Trestní stíhání Rustema Salikhova a Viktora Gutsula bylo ukončeno z důvodu jejich smrti. Valery Portnov a Viktor Fomin byli obviněni podle části 3 čl. 263 trestního zákoníku Ruské federace (porušení pravidel bezpečnosti silničního provozu a provozování letecké dopravy, které má za následek smrt dvou nebo více osob z nedbalosti), Shavkat Umarov - podle části 3 čl. 93 trestního zákoníku Ruské federace (nedbalost, která má za následek smrt dvou nebo více osob nedbalostí). Maximální trest, který jim hrozí, je sedm let vězení. Trestní případ byl zaslán generální prokuratuře ke schválení obžaloby.

V roce 2017 byla přijata první rozhodnutí o žádostech o náhradu nemajetkové újmy podaných příbuznými obětí leteckého neštěstí. Ve všech případech žalobci upustili od svých pohledávek vůči americké korporaci The Boeing Company a řadě dalších zahraničních společností. U obžalovaných opustili leteckou společnost „Tatarstan“ a LLC „Ak Bars Insurance“, se kterou uzavřeli smírnou dohodu.

Rosaviatsia dva roky mlčela, že příčinou tragédie v listopadu 2013 byla považována za konstruktivní závadu amerického letadla.

Prohlášení IAC o pozastavení certifikátů Boeing-737 v Rusku způsobilo v průmyslu rozruch o den dříve. Ale ještě senzačnější důvod: ukázalo se, že Federální agentura pro leteckou dopravu nejprve podepsala zprávu o vyšetřování příčin letecké havárie v Kazani a poté podpis náhle stáhla, přičemž trvala na verzi poruchy výtahu. Současně mohou mít stejnou vadu i další Boeingy 737. Odborníci z „BUSINESS Online“ vidí za zveřejněním těchto skutečností pomstu za „Transaero“, ale to nic nemění na podstatě věci.

JAK VYDĚLAT ROSAVIACI

Federální skandál začal poté, co Mezistátní letecký výbor (IAC) 4. listopadu na svém webu oznámil, že pozastavuje osvědčení všech letadel Boeing-737 v Ruské federaci, o kterých byly zasílány dopisy najednou - Federal Air Agentura pro dopravu a Federální letecký úřad USA. To se provádí před obdržením společného oznámení Federální agentury pro leteckou dopravu a amerického FAA, že tato letadla jsou ve stavu, který zajišťuje jejich bezpečný provoz.

Úřední dopis IAC podepsaný předsedou leteckého rejstříku Vladimír Bespalov, měl senzační účinek. Žádný vtip, podle oficiálních statistik používají všechny ruské letecké společnosti asi 300 Boeingů, z nichž téměř 200 tvoří rodina 737 (pro srovnání: pouze 100 Tu a 21 Il). Zároveň je Boeing-737 zařazen do flotil společností jako UTair (50 jednotek), Orenair (16 jednotek), S7 (Globus, 13 jednotek) a Aeroflot (12 jednotek). Až do nedávné doby byla společnost Transaero považována za největší expuatant tohoto modelu, ale je známo, že zkrachovala. Není těžké si představit, čemu budou ostatní společnosti čelit po zavedení oficiálního zákazu Boeingu-737. Přes noc může být obloha nad Ruskem prázdná a civilní letecký provoz může být snížen téměř o polovinu.

Odpověď Federální agentury pro leteckou dopravu byla okamžitá. Tisková služba oddělení vydala prohlášení, z něhož vyplynulo, že IAC svým rozhodnutím o odebrání certifikátu pro Boeing-737 nemohl zastavit provoz tohoto letadla v ruských leteckých společnostech. Zákaz letů tohoto nebo toho typu letadel může uložit pouze speciálně pověřený federální výkonný orgán, který takové rozhodnutí neučinil. Den předtím se mělo konat setkání za účasti leteckých společností provozujících Boeing-737, vedení IAC a Federální agentury pro leteckou dopravu.

Kreml, jehož směrem se nevědomky obrátil pohled všech domácích leteckých dopravců, také spěchal komentovat situaci ústy prezidentského tiskového tajemníka. Dmitrij Peskov... "Samozřejmě bude zapotřebí velmi rychlá a hloubková analýza situace v domácím letectví," řekl Peskov. „A v tomto případě příslušný odbor - ministerstvo dopravy, vláda - určitě provede potřebnou analýzu, o tom nelze pochybovat.“ Tiskový mluvčí Vladimír Putin ujistil, že Kreml pozorně sleduje vývoj událostí podle zpráv médií, ale zatím nezasáhl.

Včera večer oznámila Federální agentura pro leteckou dopravu setkání se zástupci Ministerstva dopravy Ruské federace Rostransnadzorem, samotným Boeingem a hlavami leteckých společností provozujících jeho letadla. Zejména je třeba poznamenat, že vedení IAC ignorovalo pozvání na schůzku. Výsledkem bylo, že diváci dospěli k jednomyslnému závěru, že není důvod zastavovat provoz Boeingu-737.

„VELMI PODIVNÝ PŘÍPAD“ NA KAZANSKÉM LETIŠTI

Jeho oficiálním důvodem však nebylo o nic méně skandální než rozhodnutí IAC: potřeba naléhavého vylepšení řídicího systému výtahu letadel Boeing-737. Den předtím, po rozruchu, IAC zveřejnil druhé prohlášení, které přímo spojuje rozhodnutí o zrušení certifikátů Boeing-737 s havárií letadla v Kazani v roce 2013.

Připomeňme, že cestující Boeing-737 společnosti Tatarstan Airlines havaroval na kazašském letišti 17. listopadu 2013 a pravidelně letěl z Moskvy do hlavního města Republiky Tatarstán. Na palubě bylo 50 lidí: 44 cestujících a 6 členů posádky. Mezi nimi je syn prezidenta Tatarstánu Irek Minnikhanov, vedoucí FSB Republiky Tatarstán Alexander Antonov stejně jako manželka a dcera slavného sportovního komentátora Roman Skvortsová.

O dva dny později IAC ohlásil předběžné závěry založené na dekódování černých skříněk. Během přiblížení k přistání došlo k neobvyklé situaci, soudě podle zpráv posádky. Velitel Rustem Salikhov dopravil to na zem a rozhodl se jít do druhého kruhu, přičemž deaktivoval autopilota. Posádka dokonce zatáhla podvozek, což naznačovalo, že nebude prudce klesat. Ale pak se stalo nevysvětlitelné: poté, co letadlo vyšlo do stoupání s velkým úhlem náběhu, letadlo ve výšce 700 m náhle přeplo na téměř svislý ponor a ve vysoké rychlosti narazilo do země. Není známo, o čem mezi sebou piloti mluvili: IAC klasifikoval nahrávky hlasových záznamníků.

Mnoho leteckých odborníků označilo jako hlavní verzi příčin tragédie zaseknutý ocasní výtah z prvních dnů. Jak uvedl Kommersant, v 90. letech došlo ve Spojených státech za účasti Boeingu 737 již k několika podobným nehodám. Důvod zůstával dlouho neznámý, ale pak se ukázalo, že když se horká hydraulická kapalina dostala na systém řízení ochlazený za letu, došlo k zablokování servoventilu, který ovládá volant. Na konci 90. let byl tento nedostatek u většiny letadel odstraněn. Otázka, zda se tak stalo na letadle z roku 1990, které se zřítilo v Kazani, však zůstala temná.

Mnozí si všimli, že v prosinci 2013 předseda vlády Ruské federace Dmitrij Medveděv během televizního rozhovoru uvedl, že letecká nehoda v Kazani byla „velmi podivným případem“, a požadoval „předložení výsledků vyšetřování“.

IAC však již od prvních dnů byly všechny předpoklady o poruchách rozhodně odmítnuty: již 22. listopadu 2013 bylo vydáno prohlášení, že „podle palubních prostředků objektivní kontroly, poruch systémů, sestav a ovládacích prvků letadel, včetně kanálu výtahu, nebyly zaznamenány “.

Na konci srpna 2014 se k objasnění příčin nehody připojili vývojáři - specialisté z americké korporace Boeing i odborníci z Francie, kde se vyráběly palubní motory. V září 2014 zveřejnila Technicko-technická komise souhrnné závěry, které se téměř úplně věnovaly problému výtahu. Bylo oznámeno, že byla studována celá historie provozu tohoto typu hydraulických pohonů a materiály pro vyšetřování událostí souvisejících s abnormálním provozem řídicího systému výtahu, ke kterému došlo dříve v provozu na letadlech Boeing-737. Analýza ukázala, že okolnosti událostí, ke kterým došlo v souvislosti s abnormálním provozem hydraulických pohonů výtahu, se liší od okolností nouzového letu.

Ve zprávě byla současně uvedena řada studií, pomocí nichž odborníci dospěli k následujícím závěrům: zde je trojrozměrná tomografie a kompletní demontáž hydraulických pohonů a příprava řady jejich prvků a matematické modelování provozu systému a technická analýza všech možných možností rušení. Výsledkem bylo, že komise učinila jednoznačný závěr: neexistují žádné známky poruchy leteckého vybavení při nouzovém letu.

„ALARM, ŽE VÍCE NEŽ 20 MILIONŮ CESTUJÍCÍCH MÁ VYSOKÁ RIZIKA“

Včerejší prohlášení IAC však převrací celý obrázek naruby. Agentura oficiálně oznámila, že ve skutečnosti od prvního dne práce komise na vyšetřování příčin havárie letadla v Kazani sami zástupci Federální agentury pro leteckou dopravu neustále trvali na verzi, že příčinou incidentu bylo přesně porucha řídicího systému výtahu.

V tomto ohledu byly provedeny výše popsané studie, které údajně nepotvrdily verzi poruch. Poté byl v dubnu 2015 připraven návrh závěrečné zprávy o výsledcích šetření, který byl bez komentáře podepsán všemi členy komise. Včetně zástupců Federální agentury pro leteckou dopravu. Zpráva byla rovněž plně dohodnuta se všemi státy, které se vyšetřování zúčastnily (USA, UK, Bermudy, Francie), zdůrazňuje IAC. Ačkoli zpráva nebyla nikdy zveřejněna (což vedlo k tomu, že vyšetřování bylo téměř bezprecedentní), závěr byl jednoznačný: protože letadlo bylo v dokonalém pořádku, znamená to, že za všechno mohla vina nezkušená posádka.

Ze včerejšího prohlášení IAC však najednou vyšlo najevo, že příběh tím nekončí: ukázalo se, že v červnu 2015 zástupce Federální agentury pro leteckou dopravu nečekaně zrušil svůj podpis na dokumentu! Důvody nejsou známy - buď se objevily nové okolnosti, nebo mučeno svědomí ... Tak či onak se vedení Federální agentury pro leteckou dopravu vrátilo do své předchozí polohy: příčinou incidentu bylo „selhání kormidlového pohonu výtahu řídicí systém kvůli konstrukčním chybám v letadlech Boeing-737. “

V této souvislosti zaslal IAC žádost Federálnímu leteckému úřadu USA (orgánu pro počáteční certifikaci letadla typu Boeing-737), aby potvrdil, že letadlo splňuje požadavky na bezpečný provoz. Podle zprávy IAC však „přijatá odpověď neobsahuje závěr, že letadla Boeing-737 jsou ve stavu, který zajišťuje jejich bezpečný provoz.“ To byl důvod ke zrušení certifikátu.

Nyní IAC přímo obviňuje Rosaviatsii z nedůslednosti a nerozhodnosti: „Rosaviatsia po dlouhou dobu oznamovala vážné nedostatky letadel Boeing-737, které mají přímý vliv na bezpečnost letu, a neinformovala o tom letecké společnosti a dozorčí orgány Ruska. Pokud je toto stanovisko Federální agentury pro leteckou dopravu kompetentní, pak je alarmující, že více než 20 milionů cestujících z letadla rodiny Boeing-737 bylo po dlouhou dobu vystaveno významným rizikům, “uvedl výbor ve svém prohlášení.


Tatiana Anodina

ANODIN A Pleshakov se vzbouřili pro TRANSAERO?

Otázka zní: proč dva roky mlčeli? Proč byla korespondence na toto téma spěšně vedena mezi dotčenými odděleními, aniž by vyšla na povrch? Proč tak trvat na zavinění posádky, vyhýbat se mluvení o „konstrukčních chybách“? Nebo to byla jen havárie Airbusu A321, která se stala 31. října na Sinajské poušti a již byla označena za největší v historii ruského letectví, díky čemuž mnoho lidí přemýšlelo o bezpečnosti osobní letecké dopravy?

V reakci na rozhodnutí IAC zrušit osvědčení letadel Boeing-737 však byla verze okamžitě vyvolána v tom smyslu, že to byla pomsta akcionářů zkrachovalé letecké společnosti Transaero. Píše o tom zejména noviny Vedomosti s odkazem na své zdroje. Faktem je, že předsedou IAC je Tatiana Anodina- matka největšího akcionáře společnosti Transaero Alexandra Pleshakova... "Před týdnem bylo zrušeno osvědčení společnosti Transaero, největšího provozovatele Boeingu-737 v Rusku." A tak se akcionář společnosti ve skutečnosti rozhodne tato letadla zastavit - učinit závěr sám, “citují noviny názor svého zdroje ve federálních strukturách.

Stejné verze se drží publikace Kommersant s tím, že rozhodnutí IAC bylo pro účastníky trhu a pro specializované úředníky neočekávané a vyvolalo „velký rozruch v tomto odvětví“. Znepokojení nad prohlášením IAC bylo vyjádřeno i v zahraničí. Americká korporace Boeing vyjádřila záměr „setkat se s ruskými úředníky, aby pochopili, o co se obávají“. Ruské zastoupení společnosti (Boeing Russia CIS) již uvedlo, že informace o zrušení certifikátů pro lety letadel Boeing-737 „zní absurdně“.

IAC sám trvá na své objektivitě a je překvapen médii, která ve svém prohlášení vidí jakousi „pomstu za Transaero“. I když však předpokládáme, že některé sobecké motivy byly motivovány úředníky oddělení, výše uvedené skutečnosti to nevyvrací. Jen ošklivý příběh s „Transaero“ by jim mohl pomoci dostat se ven ...

POUZE 6 BOEING-737 MÁ „RUSKOU REGISTRACI“

Na pozadí skandálu a rozruchu způsobeného dopisem IAC se rozšířila další důležitá zpráva - o možném zákazu ruských leteckých dopravců registrovat letadla do zahraničí. Očekává se, že tato otázka, která také přímo souvisí s bezpečností letecké dopravy, bude do roku 2016 vyřešena ve Státní dumě Ruské federace. Autoři iniciativy jsou poslanci Dumy Oksana Dmitrieva, Ivan Grachev a Natalia Petukhova... V současné době je v Rusku, jak je uvedeno ve vysvětlivce, v provozu 1337 letadel. Z toho je 837 jednotek zahraniční výroby (578 jednotek je registrováno v registru Bermud, 142 jednotek - v registru Ruské federace, 116 jednotek - v registru Irska, 1 jednotka - v registru Švýcarska); také 500 jednotek - domácí produkce (z toho 499 jednotek je registrováno v registru Ruské federace, 1 jednotka - v registru Běloruska). Dmitrieva a Grachev zase navrhují uložit leteckým společnostem povinnost registrovat letadla do státního registru civilních letadel Ruské federace.

Mimochodem, je to nedostatek ruské registrace pro většinu letadel Boeing-737, díky nimž jsou pro IAC nezranitelní. Podle vedoucího Asociace provozovatelů letecké dopravy (AEVT) Vladimír Tasun, pozastavení osvědčení se dotkne pouze šesti letadel dvou ruských leteckých společností: dceřiné společnosti Aeroflot Aurora a Gazpromavia.

"Asi 200 letadel Boeing-737 je v zahraničních registrech a rozhodnutí IAC zrušit certifikát se jich nedotkne," vysvětlil Tasun. - Existuje ale dalších šest letadel tohoto typu, která jsou v ruském rejstříku. Mluvíme o čtyřech letadlech dálnovýchodní letecké společnosti „Aurora“ a dvou letadlech letecké společnosti „Gazpromavia“. Právě o těchto letadlech bude rozhodnuto na zasedání Federální agentury pro leteckou dopravu za účasti provozujících leteckých společností, zástupců IAC a Boeingu. A zde je již nyní těžké říci, jaké rozhodnutí přijme Federální agentura pro leteckou dopravu. Protože na základě osvědčení vydaného IAC vydává Federální agentura pro leteckou dopravu osvědčení letové způsobilosti, “uzavřel vedoucí AEVT.

„TO JE OBĚŽNÁ DISTRIBUCE, KONFRONTACE DVOU KANCELÁŘÍ“

Valery Postnikov - Výkonný ředitel Společnosti nezávislých vyšetřovatelů leteckých nehod:

- Samozřejmě, to je skandál! Konfrontace mezi dvěma odděleními - Federální agenturou pro leteckou dopravu a IAC. Co můžete nabídnout místo 195 letadel Boeing-737? Každému rozumnému člověku se zdá, že zatím neexistuje žádná alternativa. Tisíce desek této úpravy létají po celém světě. A právě teď, „opožděná reakce“? Není pravda. Toto jsou obyčejné spory, aby se zjistilo, kdo je kdo.

Boeing-737 zaujímá významný podíl na ruské letadlové flotile. Některé letecké společnosti létají úplně na těchto stranách. Dokonce i nedávno organizovaný. Vezměte stejné „vítězství“, 9 desek. Sám nedávno odletěl z Ťumeň - nádherných aut.


Alexey Sinitsky šéfredaktor časopisu „Air Transport Review“:

- Na začátku roku bylo v Rusku provozováno asi 190 letadel Boeing-737, nyní - na úrovni 150. Ve veřejné paměti byly zmateny dvě emise - osvědčení a provoz. Rozhodnutí IAC nijak neovlivní provoz letadla, musí být učiněno Federální agenturou pro leteckou dopravu. To je vše. A protože většina letadel má bermudskou nebo irskou registraci, z hlediska leteckých registrů těchto zemí neexistují žádné nároky na tato letadla. Tyto země neodvolávají žádné certifikáty. Proto mohou letadla s bermudskou nebo nizozemskou registrací létat normálně. Toto je diskuse o tajných hrách, to je vše. Nepropadejte panice. Budou také využívány.

Zatím nemůžeme v leteckém průmyslu provádět žádnou dovozní náhradu. Zbývá počkat, až se objeví letadlo MC-21, které se nachází přibližně v tomto mezeru na trhu. Ale to vyžaduje čas pro provozní testy, nasazení výroby, takže to není otázka příštích několika let. Za tři roky by se měla objevit výroba tohoto letadla, samozřejmě, zpočátku bude kapacita malá, desítky letadel ročně, ale jsou potřeba stovky, o tom nemá smysl ani diskutovat.

Dovolte mi, abych vám neformálně řekl o „opožděné reakci“ IAC na kazanskou tragédii. Podle výsledků IAC zde neexistuje žádný technický faktor. Ale Rosaviatsia má zvláštní názor, že pro „klasiky“ existuje technický faktor, a domnívají se, že touto otázkou by se mělo zabývat. Na tom by se měl podílet i výrobce. Současně však nevyvolávají otázky ohledně pozastavení celého typu.

Peter Trubaev Generální ředitel UVT Aero JSC:

- Rozhodnutí IAC nemělo vliv na naši společnost, protože provozujeme jiná letadla. Nemyslím si, že toto je opožděná reakce IAC na kazanskou tragédii, i když otázka je samozřejmě zajímavá ... Ruská federace má potenciál vybudovat civilní loďstvo, ale trvá to dlouho, než se to stane . A nebude to moc rychlé. Na první dojem z pěti a více let.

Vladimir Gainutdinov Vedoucí katedry leteckého designu a designu, doktor technických věd, profesor KNRTU-KAI:

- Technologie a lidská kontrola se někdy mohou střetávat. A oni jsou v rozporu, když zaměstnanci nejsou vyškoleni. To se stalo při tragédii v Kazani. U kormidla byli dva lidé, kteří nebyli připraveni na mimořádnou situaci. Nelze to ani nazvat kritickým. Podívejte se na statistiky, kolik Boeingů-737 letí! Měli problémy s řízením - vyřešili je. V tuto chvíli neznáme všechny podrobnosti toho, co se děje nyní.

Ruská letecká flotila se obecně skládá z dovezených lodí. Jak jej vyměnit? Superjet, nebo co? Bylo propuštěno 100 jednotek, z nichž asi 50 letělo, dvě utrpěly katastrofu, ale příčinou tragédií je lidský faktor. Přemýšleli jste někdy, proč je v provozu pouze 50 ze 100?

Datum události17.11.2013
Registrační číslo letadlaVQ-BBN
Místo odletu letadla
Odletové letiště
Plánovaný cíl
Plánované letiště příletu
Místo konáníúzemí mezinárodního letiště Kazaň
Zeměpisná šířka55 ° 36,5291 "
Zeměpisná délka49 ° 16,6111 "
slunceBOEING 737
Sériové číslo
Provozovatel letadlaJSC „Airline“ Tatarstan
Majitel letadlaAWAS (Bermuda) Limited
Datum ukončení šetření (zpráva)23.12.2015
Počet obětí50
Přesnost dat
Stupeň zničení letadlaLetadlo zničeno
Zpráva
Typ letectvíkomerční
Druh práce
Poznámka
Stav vyšetřováníVyšetřování dokončeno

18. listopadu 2013

Podle obdržených informací dne 17. listopadu 2013 v 19:00. 23 minut moskevského času na letišti v Kazani během přistávacího přiblížení došlo k havárii letadla Boeing 737-500 letecké společnosti "TATARSTAN" Tatar MTU VT FAVT.
Šest členů posádky a čtyřicet čtyři cestujících na palubě letadla bylo zabito. Letadlo bylo zničeno.
Na základě ruských právních předpisů a v souladu s „Pravidly pro vyšetřování leteckých nehod a mimořádných událostí s civilními letadly v Ruské federaci“, schválenými nařízením vlády Ruské federace č. 609 ze dne 18. června 1998, jakož i přijetím s ohledem na požadavky přílohy 13 Úmluvy o mezinárodním civilním letectví je vyšetřování prováděno komisí Mezistátního leteckého výboru za účasti odborníků Federální agentury pro leteckou dopravu a dalších zainteresovaných útvarů.
Komise zahájila práci na místě nehody.

18. listopadu 2013

Technická komise Mezistátního leteckého výboru pro vyšetřování pádu Boeingu 737-500 společnosti Tatarstan Airlines informuje, že na místě nehody byl nalezen kontejner letového zapisovače parametrických informací.
Kontejner zapisovače je značně mechanicky poškozen.

18. listopadu 2013

Technická komise Mezistátního leteckého výboru pro vyšetřování pádu Boeingu 737-500 společnosti Tatarstan Airlines informuje, že na místě nehody byl nalezen kontejner letového zapisovače hlasových informací.
Kontejner záznamníku je vážně poškozen.

18. listopadu 2013

Technická komise Mezistátního leteckého výboru (IAC) pro vyšetřování havárie letadla Boeing 737-500 společnosti Tatarstan Airlines informuje, že kontejnery palubních prostředků objektivní kontroly parametrických a řečových informací (tzv. Černé skříňky) nalezené na místo nehody bylo doručeno mezistátní letecké komisi.
Otevírání kontejnerů, čtení informací zaznamenaných na palubních médiích a jejich dekódování bude probíhat ve vědeckotechnickém centru výboru.

19. listopadu 2013

Technická komise Mezistátního leteckého výboru (IAC) pro vyšetřování nehody s letadlem Boeing 737-500 společnosti Tatarstan Airlines informuje o předběžných výsledcích dekódování informací palubního parametrického záznamníku.
Během přistávacího přistání posádka nedokončila standardní přiblížení v souladu s postupem stanoveným regulační dokumentací. Vyhodnocením polohy letadla vzhledem k dráze jako „nepřistání“ se posádka ohlásila řídícímu a zahájila průlet v režimu TOGA (Take Off / Go Around. Take off / Go Around). Současně byl deaktivován jeden ze dvou autopilotů zapojených do přiblížení k přistání a další let byl proveden v ručním režimu.
Motory dosáhly režimu blízkého vzletu. Posádka zasunula klapky z polohy 30 ° do polohy 15 °.
Pod vlivem momentu náběhu od tahu motorů letadlo vystoupalo do stoupání a dosáhlo úhlu náklonu asi 25 °. Indikovaná rychlost se začala snižovat. Posádka zatáhla podvozek. Od okamžiku, kdy průjezd začal až do té doby, posádka nepodnikla žádné aktivní kroky k ovládání letadla.
Po snížení rychlosti ze 150 na 125 uzlů začala posádka ovládat akce pomocí ovládacího sloupce, aby přenesla letadlo na ponor, což vedlo k ukončení stoupání, začátku sestupu letadla a zvýšení uvedené rychlosti. Maximální úhly náběhu během letu nepřekročily provozní limity.
Letoun, který dosáhl výšky 700 m, zahájil intenzivní ponor s úhlem náklonu, který na konci letu (konec záznamu) dosáhl -75 °.
Letoun se srazil se zemí při vysoké rychlosti (přes 450 km / h) a velkém negativním úhlu sklonu.
Od okamžiku, kdy průjezd začal až do konce záznamu, to trvalo asi 45 sekund, sestup trval asi 20 sekund.
Elektrárny fungovaly, dokud letadlo nenarazilo na zem. Podle výsledků předběžné analýzy nebyly identifikovány žádné jednorázové příkazy charakterizující poruchy systémů a komponentů letadla a motorů.
Analýza a dekódování parametrických informací pokračuje.
Komise konstatuje, že při otevření kontejneru hlasového záznamníku chyběl kontejner zabezpečené páskové jednotky. Komise pokračuje v hledání zařízení.
Na místě nehody nadále pracuje technická komise. Studuje se letová dokumentace a výcvik posádek letecké společnosti, mimo jiné za účasti vysoce profesionálních traťových pilotů s rozsáhlými zkušenostmi s provozováním tohoto typu letadel u předních ruských leteckých společností. Probíhá studie technické dokumentace letecké společnosti, mimo jiné týkající se údržby letadel a zachování jejich letové způsobilosti v souladu s mezinárodními pravidly. Analyzovány jsou informace pozemních prostředků objektivního řízení, údaje o meteorologických podmínkách a letových provozních službách.
Technická komise IAC bude pravidelně informovat o postupu vyšetřování.

20. listopadu 2013

Technická komise Mezistátního leteckého výboru (IAC) pro vyšetřování havárie Boeingu 737-500 společnosti Tatarstan Airlines informuje, že na místě nehody byla nalezena jednotka hlasového záznamníku.
Nalezený blok bude doručen IAC k provedení nezbytné práce ve vědeckém a technickém centru výboru.
Vědecké a technické centrum nadále provádí velké množství práce na dalším dekódování a analýze informací z parametrického záznamníku, včetně letu Kazan-Domodedovo, který předcházel mimořádné události, a dalších letů.
Plánuje se synchronizace a společné zpracování záznamů pozemních a vzdušných objektových kontrolních zařízení.
Technická komise pokračuje v práci na místě nehody.

22. listopadu 2013

V souvislosti s otázkami, které se objevily v médiích o příčinách a verzích katastrofy Boeing 737-500 v letecké společnosti Tatarstan, informuje Technická komise Mezistátního leteckého výboru (IAC):
podle údajů palubních prostředků objektivního monitorování nebyly zaznamenány poruchy systémů, jednotek a ovládacích prvků letadel, včetně výtahového kanálu. Motory letadla fungovaly, dokud nenarazily na zem.
IAC opakovaně objasnil, že standardy ICAO pro takzvaná „stará“ a „nová“ letadla neexistují. Hlavní věcí pro bezpečnost je letová způsobilost letadla, nikoli jeho věk. Mezi leteckými nehodami a jejich věkem neexistuje přímý vztah. Za posledních pět let je počet nehod na světě, včetně Ruska, u letadel s kapacitou pro cestující více než 50 sedadel stejný u letadel do 5 let a nad 30 let. Podle dostupných informací je průměrný věk letadel Boeing-737-500 provozovaných ve Spojených státech 20,4 let. V Evropě - 20,3 let. Na světě je v provozu více než 7 600 letadel Boeing. Jejich celková doba letu je 257,6 milionu letových hodin. Míra havárie Boeingu 737 za 100 000 letových hodin je méně než 0,05.
Mezistátní letecký výbor žádá, aby se na pozadí vážné tragédie zdržel „PR“ a populismu. To traumatizuje příbuzné a přátele obětí, zintenzivňuje práci v leteckém a dopravním průmyslu.
Technická komise IAC pokračuje ve své profesionální práci na stanovení okolností a příčin katastrofy v souladu se standardy ICAO.

22. listopadu 2013

Vědecké a technické centrum IAC pokračuje v práci na dekódování informací zaznamenaných na nosiči palubního hlasového záznamníku letadla Boeing 737-500 letecké společnosti TATARSTAN, které havarovalo 17. listopadu 2013 na kazanském letišti. Je třeba udělat značné množství práce v oblasti rozpoznávání a identifikace hlasů členů letové posádky, následné synchronizace zaznamenaných informací pozemních a palubních objektových kontrolních zařízení.
Technická komise IAC pokračuje ve své práci.

28. listopadu 2013

Ve Vědeckotechnickém středisku mezistátního leteckého výboru za účasti zástupců letového personálu letecké společnosti Tatarstan, kteří dobře znají hlasy členů posádky, byly provedeny práce na identifikaci hlasů v kokpitu registrovaných na záznam palubního diktafonu. Tito specialisté podepsali předběžný protokol jednání mezi členy posádky. V této fázi nebyly v kokpitu žádné známky cizinců. Práce na dekódování a identifikaci hlasů pokračují.

29. listopadu 2013

Technická komise Mezistátního leteckého výboru pro vyšetřování pádu Boeingu 737-500 společnosti Tatarstan Airlines informuje, že na základě předběžné analýzy údajů objektivních kontrol a dalších dostupných informací v souladu s ustanoveními Pravidla pro vyšetřování nehod a incidentů s civilními letadly v Ruské federaci (PRAPI) považuje Komise za vhodné provést následující provozní doporučení ke zlepšení bezpečnosti letů:
1. Zvažte proveditelnost dalších tříd a školení s letovou posádkou:
o nácviku průjezdních akcí v režijním režimu, se zvláštním zřetelem na postup při opuštění střední výšky, když se hodnota výšky, kterou je třeba získat během odletu, blíží aktuální hodnotě, a také na pořadí rádiové komunikace ;
rozpoznání složité prostorové polohy letadla (Upset) a procvičení opatření k vyřazení letadla z obtížné prostorové polohy (Upset recovery);
podle pořadí a zvláštností provozu leteckých systémů (autopilot, letový ředitel) během přistávacího a nezdařeného přiblížení, v závislosti na konkrétních podmínkách;
o studiu funkcí letadlového navigačního systému (část FCOM: Kontrola navigace FMC a poloha navigace).
2. Zvážit potřebu zlepšit pracovní technologie specialistů ATS, pokud jde o poskytování (v případě významných odchylek od trasy) aktivnější pomoci posádkám letadel, pokud jsou k dispozici technické možnosti, například předložením žádosti posádka pro vektorování, aby přivedla letadlo na přistávací kurz.
3. Proveďte leteckou technickou konferenci za účelem sdílení provozních zkušeností s letadly Boeing 737.
Specifikovaná doporučení v podobě následného hlášení letecké nehody v souladu s PRAPI byla sdělena Federální agentuře pro leteckou dopravu.
Kontroluje se letová dokumentace letecké společnosti Tatarstan z hlediska počátečního výcviku i přeškolení na Boeingu 737 a absolvování pravidelných školení a kontrol členy letové posádky.

16. září 2014

Technická komise mezistátního leteckého výboru pro vyšetřování nehody s Boeingem 737-500 společnosti Tatarstan Airlines informuje, že práce inženýrsko-technického podvýboru pro studium a analýzu výkonu leteckého vybavení, včetně řídicího systému výtahu , v nouzovém letu byl dokončen.
K posouzení výkonu řídicího systému výtahu byla provedena řada studií:
3D tomografie hydraulických pohonů levé a pravé poloviny výtahu;
kompletní demontáž a posouzení stavu hydraulických pohonů;
zkoušky hlavních rozváděčů (cívek) hydraulických pohonů na zkušebním stavu;
příprava (řezání) řady prvků hydraulického pohonu k posouzení stavu vnitřních povrchů;
matematické modelování pohybu letadla a fungování řídicího systému výtahu podle záznamů objektivních řídicích prostředků.
Rovněž byla provedena inženýrská analýza provozu systému dvou pohonů hydraulických výtahů s imitací všech možných možností rušení hlavního rozváděče.
Byla studována historie provozu tohoto typu hydraulických pohonů a materiály pro vyšetřování událostí souvisejících s abnormálním provozem řídicího systému výtahu, ke kterému došlo dříve v provozu na letadlech Boeing 737. Analýza ukázala, že okolnosti událostí, ke kterým došlo v souvislosti s abnormálním provozem hydraulických pohonů výtahu, se liší od okolností nouzového letu.
Na základě všech provedených prací dospěl technicko-technický podvýbor k závěru, že na záznamech objektivního řídicího zařízení a na zbývajících částech, konstrukčních částech a sestavách draku nejsou žádné známky selhání leteckého vybavení při nouzovém letu. , motory a systémy, včetně řídicího systému výtahu.
Komise dokončuje práci na stanovení všech příčin a faktorů nehody.

29.dubna 2015

Technická komise Mezistátního leteckého výboru (IAC) dokončila práci na vyšetřování havárie letadla Boeing 737 500 VQ-BBN společnosti Tatarstan Airlines.
V průběhu vyšetřování byl proveden veškerý nezbytný rozsah prací, včetně: polní fáze vyšetřování, včetně sestavení místa nehody, jakož i celoplošného uspořádání přežívajících fragmentů letadla; dekódování a analýza záznamů pozemních a vzdušných prostředků objektivní kontroly; speciální studie hydraulických pohonů výtahů; matematické modelování letu; letové hodnocení akcí posádky zkušebními piloty a zkušenými traťovými piloty; simulační experiment; studium údajů o výcviku posádky, režimu práce a odpočinku, organizaci letových prací a systému řízení bezpečnosti letu v letecké společnosti; studium lékařských dokumentů a výsledků forenzního lékařského výzkumu; studie údajů o údržbě a technickém provozu letadla.
Na základě výsledků práce připravila technická komise návrh závěrečné zprávy.
V souladu s normami Mezinárodní organizace pro civilní letectví bude návrh zprávy po překladu do angličtiny zaslán určeným zástupcům: americkému národnímu úřadu pro bezpečnost dopravy, britskému úřadu pro vyšetřování leteckých nehod a francouzskému úřadu pro vyšetřování leteckých nehod. Tyto státy se účastnily vyšetřování.
Po obdržení a zvážení připomínek států bude závěrečná zpráva zveřejněna na oficiálních webových stránkách IAC na internetu.

23. prosince 2015

Komise mezistátního leteckého výboru dokončila vyšetřování nehody s letounem Boeing 737-500 VQ-BBN společnosti Tatarstan Airlines, které se odehrálo 17. listopadu 2013 na letišti v Kazani.

Příčinou havárie Boeingu 737-500 VQ-BBN byly systémové nedostatky v identifikaci nebezpečí a řízení úrovně rizika, stejně jako nefunkčnost systému řízení bezpečnosti letu v letecké společnosti a nedostatečná kontrola nad úrovní výcvik členů posádky leteckými úřady všech úrovní (Tatar MTU VT, Rosaviatsia), což vedlo k přijetí nepřipravené posádky k letům.

Během průletu posádka nerozpoznala skutečnost, že autopilot byl vypnutý, a umožnila letadlu zasáhnout obtížnou prostorovou polohu, aby mohla zvednout nos (Nose up Upset). Nedostatek dovedností PIC (pilotního pilota) dostat letadlo z obtížné prostorové polohy (Upset Recovery) vedlo k výraznému negativnímu přetížení, ztrátě prostorové orientace a přesunu letadla do strmého ponoru (úhel sklonu potápět se až do 75 °) až ke kolizi se zemí.

Potřebu průletu způsobila nepřistávací poloha letadla při vstupu na dráhu, což bylo důsledkem efektu „posunu mapy“ (chyba při určování polohy letadla palubními systémy) asi 4 km, neschopnost posádky za těchto podmínek integrovanou leteckou navigaci a navigaci s požadovanou přesností, jakož i nedostatek aktivní pomoci ze strany služby ATS při dlouhodobém pozorování významných odchylek od vzoru přiblížení.

Nehoda byla výsledkem kombinace následujících faktorů:

PIC nemá počáteční letový výcvik;

Vstup na rekvalifikaci na Boeingu 737 pro členy letové posádky, kteří plně nesplňují kvalifikační požadavky na rekvalifikaci, a to i v angličtině;

Metodická nedokonalost procesu rekvalifikace, formální kontrola nad výsledky a kvalitou rekvalifikace;

Nízká úroveň organizace letových prací v letecké společnosti, která vedla k tomu, že se nepodařilo odstranit nedostatky zjištěné po dlouhou dobu v práci s navigačním zařízením, technikami pilotáže a interakcí členů posádky, a to i při průletu;

Systematické porušování pracovního a odpočinkového režimu členů posádky a velké zadlužení za dovolenou, které by mohlo vést k hromadění únavy a negativně ovlivnit výkon členů posádky;

Absence prvku nezdařeného přiblížení z mezilehlé výšky se dvěma běžícími motory ve výcvikových programech;

Zvýšený psycho-emoční stres členů posádky před průletem v důsledku dlouhodobé neschopnosti určit polohu letadla s přesností nezbytnou pro přistání;

Porušení zásady „Ovládání letadla - Navigace - Komunikace (Aviate - Navigace - Komunikace)“ ze strany posádky i ze strany ATS, což vedlo k nedodržení standardních provozních postupů posádky ve fázi průletu v důsledku dlouhodobého rozptýlení druhého pilota od plnění jeho povinností a kontroly letových parametrů;

Pokud posádka nerozpoznala, že autopilot byl vypnutý a později narušil ovládání letadla, což vedlo k tomu, že se letadlo dostalo do obtížné prostorové polohy pro stoupání (Nose up Upset);

Nedokonalost aplikovaných výcvikových programů pro zotavení letadla z obtížné prostorové polohy (Upset Recovery) a kritéria pro hodnocení jeho kvality, která vedla k neschopnosti posádky obnovit prostorovou polohu letadla;

Možný vliv somatogravitačních iluzí.

Nedostatečný systém kontroly vydávání pilotních průkazů, soulad výcviku členů posádky se stanoveným požadavkem a přidělování kvalifikací;

Nefunkčnost systémů řízení bezpečnosti letů v leteckých společnostech, nedostatek pokynů pro jejich vývoj a schvalování, formální přístup ke schválení / souhlasu systémů řízení bezpečnosti letů a výcvikových programů letového personálu autorizovaným orgánem;

Nedokonalost ATC a skutečný nedostatek kontroly nad výsledky rekvalifikace;

Nedostatek požadavků na letový personál ve znalostech anglického jazyka pro rekvalifikaci zahraničních typů letadel a formální přístup ke kontrole úrovně jazykových znalostí;

Formální přístup k pravidelným a kvalifikačním kontrolám letového personálu;

Systematické porušování pracovního a odpočinkového režimu letové posádky;

Nedostatečný výcvik letového personálu pro průlet z mezilehlé výšky, pilotování letadla v kormidelním (manuálním) režimu a při zotavování z obtížné prostorové polohy;

Vznik efektu „posunu mapy“ na letadla bez GPS a nedostatečné školení členů posádky k provádění letů za těchto podmínek;

Potřeba aktivní pomoci posádce ze strany služby ATS při zjištění významných dlouhodobých odchylek od zavedených systémů;

Porušení zásady „Ovládání letadla - navigace - vedení rádiové komunikace (Aviate - Navigace - komunikace)“,

nezabránil této nehodě.

Na základě výsledků vyšetřování byla vypracována doporučení ke zlepšení bezpečnosti letu.